Podstawą opieki nad pacjentką ciężarną jest opieka lekarza ginekologa oraz położnej, jednak bardzo ważnym elementem prawidłowego prowadzenia ciąży są badania laboratoryjne. Jest to istotny element, zarówno w przypadku ciąż prawidłowych, jak również często stanowi ważny element wczesnego wykrywania nieprawidłowości, a także monitorowania leczenia. Z tych powodów, kobiety w ciąży często odwiedzają punkty pobrań, a różnego rodzaju materiał biologiczny od nich pobrany jest rutynowo badany w laboratoriach diagnostycznych. Część badań wykonywanych jest w przebiegu każdej ciąży, zaś niektóre są przeprowadzane w zależności od stanu zdrowia kobiety, jej wieku, przebiegu obecnej i poprzednich ciąż.

Jakie badania laboratoryjne powinna wykonać kobieta w ciąży?

Zgodnie z zaleceniami znajdującymi się w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej zdrowa kobieta w fizjologicznej ciąży powinna wykonywać badania laboratoryjne w następujących przedziałach czasowych [1]:

Do 10 tygodnia ciąży:

• Grupa krwi w zakresie AB0 i Rh wraz z przeciwciałami odpornościowymi skierowanych do antygenów krwinek czerwonych
• Morfologia krwi
• Badanie ogólne moczu
• Oznaczenie glukozy na czczo lub wykonanie doustnego testu tolerancji glukozy u kobiet z grupy ryzyka
• Oznaczenie TSH
• Badanie w kierunku kiły (WR lub VDRL), HIV, HCV, toksoplazmozy (IgG, IgM) oraz różyczki (IgG, IgM)

15–20 tydzień ciąży:

• Morfologia krwi
• Badanie ogólne moczu

21–26 tydzień ciąży:

• Badanie ogólne moczu
• Wykonanie doustnego testu tolerancji glukozy
• Oznaczenie przeciwciał anty-D u kobiet Rh- ujemnych
• Powtórzenie badania w kierunku toksoplazmowy (IgM), u kobiet z ujemnych wynikiem pierwszego oznaczenia

27–32 tydzień ciąży:

• Morfologia krwi
• Badanie ogólne moczu
• Powtórzenie oznaczenia przeciwciał anty-D u kobiet Rh- ujemnych

33–37 tydzień ciąży:

• Morfologia krwi
• Badanie ogólne moczu
• Badanie w kierunku antygenu HBs
• Powtórzenie badania w kierunku HIV
• Wykonanie posiewu z pochwy i odbytu w kierunku paciorkowców β- hemolizujących
• Ponowne wykonanie badania w kierunku kiły i HCV u kobiet z grup ryzyka

38–39 tydzień ciąży:

• Morfologia krwi
• Badanie ogólne moczu

Krew okiem diagnosty laboratoryjnego | Marcin Magacz & Aleksander K. Smakosz (red.)

Monografia “Krew okiem diagnosty laboratoryjnego”.

Publikacja zawiera najnowsze standardy i naukowe osiągnięcia w dziedzinie diagnostyki laboratoryjnej krwi.

Seria “Zeszyty diagnosty”

45,00 zł

Kup teraz

Gonadotropina kosmówkowa (β-hCG/hCG) [2-4]

HCG jest hormonem najbardziej ,,charakterystycznym” dla kobiet w ciąży, gdyż to on służy do jej wczesnego wykrywania, a następnie jest pomocny w monitorowaniu jej przebiegu. Jest także elementem wchodzącym w skład nieinwazyjnych badań prenatalnych. Gonadotropina kosówkowa jest produkowana w ciele kobiety podczas ciąży najpierw przez zarodek, a następnie przez łożysko. Jej zadaniem jest utrzymanie funkcji ciałka żółtego, które odpowiedzialne jest za syntezę estrogenów i progesteronu oraz zatrzymanie krwawienia miesiączkowego. Jest złożona z dwóch podjednostek — α oraz β.

Stężenie podjednostki β koreluje ze stężeniem całego hormonu i rośnie, aby w pierwszym okresie ciąży, zaś stężenie podjednostki α rośnie przez całą ciążę. Z tego powodu często zdarza się, że β-HCG i total HCG są traktowane tożsamo. Gonadotropina kosmówkowa może być wykrywana zarówno w moczu jak i krwi. Jej stężenie w moczu jest oznaczalne po 14 dniach od zapłodnienia, testy z krwi można przeprowadzać już po 10 dniach. Szczytowe stężenie jest osiągane w 8–10 tygodniu ciąży, następnie powoli spada do ok. 20 tygodnia i pozostaje na tym samym poziomie do końca ciąży.

W fizjologicznej, pojedynczej ciąży stężenie HCG zanim osiągnie swoje maksimum, podwaja się co ok. 48 godzin. Nieprawidłowy wzrost stężenia gonadotropiny kosmówkowej może wiążąc się zarówno z ciążą mnogą, jak i ciążą pozamaciczną, poronieniem czy obecnością nowotworów pochodzących z komórek rozrodczych takich jak zaśniad groniasty czy potworniak.

Doustny test tolerancji glukozy [2,5,6]

Problem zaburzeń metabolicznych w ciąży jest bardzo istotny ze względu na wpływ hiperglikemii u matki na rozwój płodu. Noworodki urodzone przez matki, u których w czasie ciąży występował niewyrównany poziom glikemii są bardziej narażone na występowanie u nich wad rozwojowych takich jak wady serca, układu nerwowego, moczowo- płciowego czy kostnego. Taka ciąża jest również obarczona wyższym ryzykiem przedwczesnego zakończenia. Dodatkowo dzieci takie często rodzą się z makrosomią- ich waga urodzeniowa wynosi 4000-4500 g, a także występuje u nich rozrost serca, śledziony, wątroby oraz tkanki tłuszczowej. Dużym zagrożeniem jest też, często występująca po porodzie, hipoglikemia.

W przypadku zaburzeń metabolizmu węglowodanów u kobiet w ciąży można wyróżnić pacjentki, które zaszły w ciąże mając wcześniej zdiagnozowana cukrzycę oraz te, u których te zaburzenia zostały rozpoznane dopiero w czasie ciąży. Do drugiej grupy należą kobiety ze zdiagnozowaną cukrzycą w ciąży i cukrzycą ciążową.  Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego pacjentki z zaburzeniami cukrzycowymi, które są rozpoznane pierwszy raz w trakcie ciąży podlegają ogólnym kryteriom rozpoznania cukrzycy tj.:

• Stężenie glukozy na czczo ≥ 126 mg/dl
• Stężenie glukozy po 2 godz. doustnego testu tolerancji glukozy (75g) ≥ 200 mg/dl
• Przygodna glikemia ≥ 200 mg/dl wraz z towarzyszącymi jej obawami klinicznymi.

Cukrzyca ciążowa jest zaburzeniem diagnozowanym na podstawie wyników uzyskanych podczas wykonania 75 g DTTG:

• Stężenie glukozy na czczo: 92–125 mg/dl
• Stężenie glukozy po 1 godz. DTTG ≥ 180 mg/dl
• Stężenie glukozy po 2 godz. DTTG: 153–199 mg/dl.

Polecamy również: Cukrzyca jako współczesna choroba cywilizacyjna

Schemat postępowania diagnostyki zaburzeń metabolizmu węglowodanów zależy od tego czy pacjentka znajduje się w grupie ryzyka. Do kryteriów, które spełnia kobieta należąca do tej grupy zalicza się:

• Wielorództwo
• Ciążę po 35. Roku życia,
• Otyłość lub nadwagę
• Nadciśnienie tętnicze
• Urodzenie dziecka o masie powyżej 4000 g
• Zespół policystycznych jajników
• Rozpoznanie zaburzeń metablizmu węglowodanów w poprzednich ciążach lub dodatni wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy typu 2
• Urodzenie dziecka z wadą rozwojową
• Zgony wewnątrzmaciczne.

Pacjentki takie zostają skierowane na 75 g DTTG już przy pierwszej wizycie u ginekologa. Jeśli wynik jest prawidłowy, test zostaje powtórzony dopiero w 24.-28. tygodniu ciąży lub gdy wystąpią objawy kliniczne charakterystyczne dla cukrzycy. Kobiety, u których nie występują czynniki ryzyka, przy pierwszej wizycie u lekarza zostają skierowane na oznaczenie glikemii na czczo. Dopiero wynik tego badania determinuje kolejne kroki diagnostyki:

• Przy stężeniu glukozy w osoczu < 92 mg/dl pacjentka odbywa dopiero 75 g DTTG w 24.–28. tyg. ciąży
• Jeśli glikemia na czczo mieści się z zakresie 92–125 mg/dl, należy od razu wykonać 75 g DTTG,a w razie nieprawidłowego wyniku pacjentka powinna zostać skierowana do ośrodka referencyjnego zajmującego się leczeniem cukrzycy w ciąży
• Przy glikemii na czczo > 125 mg/dl, oznaczenie należy powtórzyć i w przypadku uzyskania równie wysokiego wyniku kobieta również zostaje skierowana do ośrodka referencyjnego.

Więcej na temat diagnostyki cukrzycy przeczytasz w Krew okiem diagnosty laboratoryjnego | Marcin Magacz & Aleksander K. Smakosz (red.)

Badania serologiczne [1,2,7]

Pierwsze oznaczenie grupy krwi w zakresie AB0 oraz RhD u kobiety w ciąży powinno zostać wykonane do 10 tygodnia ciąży. Dodatkowo oznaczane są wtedy przeciwciała odpornościowe do antygenów krwinek czerwonych. Zgodnie z  wcześniej wspomnianymi zaleceniami znajdującymi się w rozporządzeniu Ministra Zdrowia kobiety Rh-ujemne powinny mieć oznaczane przeciwciała anty-D jeszcze dwa razy: między 21 a 26 tygodniem ciąży oraz między 27 a 32 tygodniem ciąży. Jeśli występują wskazania kobiecie podaje się immunoglobulinę anty-D między 28 a 30 tygodniem ciąży. U pozostałych ciężarnych wystarczy aby raz powtórzyć oznaczenie między 27 a 31 tygodniem ciąży.

Do oceny obecności przeciwciał we krwi matki stosuje się pośredni test antyglobulinowy (PTA). Polega on na przeprowadzeniu reakcji surowicy kobiety ciężarnej i krwinek wzorcowych. Wystąpienie aglutynacji świadczy o obecności przeciwciał. Najczęściej stosowany w przypadku kontroli wystąpienia immunizacji antygenami układu Rh, należy jednak pamiętać, iż krwinki wzorcowe są tak dobrane aby możliwe było wykrycie przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom z układów Kell, Duffy, Kidd i MNSs. W sytuacji, w której dojdzie do wykrycia przeciwciał tą metodą, należy następnie oznaczyć ich rodzaj i miano. Kontrola miana przeciwciał odbywa się co miesiąc, a po 24 tygodniu ciąży co 2 tygodnie.

Paciorkowce β-hemolizujące (GBS) [2, 8-10]

Streptococcus agalactiae jest to drobnoustrój należący do paciorkowców β- hemolizujących. Jest czynnikiem wywołującym groźne zakażenia okołoporodowe u noworodków. Może kolonizować dolny odcinek układu pokarmowego oraz pochwę. Kobiety w ciąży są narażone na infekcje ze względu na tworzące się korzystne warunki dla namnażania tej bakterii.

Nawet do 30% badanych pacjentek w ciąży może być nosicielkami tego drobnoustroju. Jednak sama kolonizacja nie jest wskazaniem do leczenia, ponieważ infekcja ta ma dużą tendencję do nawrotów. Najczęściej przechodzi ona całkiem bezobjawowo bądź w postaci bezobjawowego bakteriomoczu. Istnieją również przypadki, gdy dochodzi do pełnoobjawowego zakażenia. Kobieta może wtedy doświadczać takich symptomów jak upławy, gorączka i dreszcze czy ogólne złe samopoczucie. W przypadku zakażenia GBS może dochodzić również do poważnych powikłań zagrażających życiu kobiety w ciąży takich jak zakażenia wsierdzia czy opon mózgowo-rdzeniowych. Obecność tego paciorkowca może być również jedną z przyczyn wystąpienia przedwczesnego porodu lub przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego.

Polecamy również: Bakterie wielolekooporne jako narastający problem współczesnego świata

Dziecko przechodząc przez kanał rodny jest bardzo narażone na kolonizację tymi drobnoustrojami. Według danych Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego ryzyko takiej transmisji może wynosić nawet do 70%. Kolonizacja rozpoczyna się od jamy ustnej dziecka, następnie paciorkowiec może zostać przeniesiony do układu oddechowego oraz pokarmowego. Infekcja noworodka może przebiegać dwojako, jako tzw. zakażenia wczesne i późne. Te pierwsze charakteryzują się wysoką śmiertelnością i pojawieniem się objawów w ciągu pierwszych 6 dni życia dziecka. Zalicza się do nich: bakteriemię, zapalenie płuc oraz zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych. Zakażenia późne wykazują mniejsza śmiertelność, jednak dalej są zagrożeniem dla życia i zdrowia noworodka. W ich przypadku może dojść do rozwinięcia sepsy, zapalenia szpiku kostnego i kości oraz zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Diagnostyka zakażeń GBS polega na pobraniu o kobiety dwóch wymazów — z odbytu i przedsionka pochwy. Są one pobierane pomiędzy 35 a 37 tygodniem ciąży, ponieważ wtedy wynik badania jest najbardziej wiarygodny. Następnie próbki poddawane są diagnostyce metodami mikrobiologicznymi, choć zdarza się korzystanie z metod genetycznych. U kobiet GBS dodatnich podczas porodu wdrażana jest antybiotykoterapia, najczęściej w postaci penicyliny G. Dzieci takich kobiet poddawane są 24- 48 godzinnej obserwacji. W razie wystąpienia objawów zakażenia pobierane są wymazy do badań mikrobiologicznych lub wdrażane jest leczenie empiryczne.

Badania prenatalne [2,11-15]

Badania prenatalne wykonywane są w czasie pierwszego i drugiego trymestru ciąży. Służą one wczesnemu wykryciu chorób i wad rozwojowych płodu. W zależności od badanego materiału i sposobu jego pobrania wyróżnia się badania nieinwazyjne oraz inwazyjne.

Nieinwazyjne badania prenatalne charakteryzują się tym, iż do oceny stanu płodu wykorzystywane są badania ultrasonograficzne oraz badania biochemiczne wykonywane z krwi matki. Nie wiążą się one z ryzykiem uszkodzenia płodu czy utraty ciąży. Są to jednak badania przesiewowe służące tylko ocenie prawdopodobieństwa wystąpienia wad u dziecka.

Test podwójny polega na określeniu stężenia wolnej podjednostki gonadotropiny kosmówkowej (bądź β-HCG)  i białka PAPP-A we krwi matki. Wykonuje się go między 11 a 14 tygodniem ciąży. Najczęściej towarzyszy mu ultrasonograficzna ocena przezierności karkowej. Służy on do oceny prawdopodobieństwa wystąpienia u płodu chorób genetycznych: zespołu Downa (trisomia 21), zespołu Patau (trisomia 13) i zespołu Edwardsa (trisomia 18).

Zalecenia Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz Polskiego Towarzystwa Genetyki Człowieka rekomendują jego wykonywanie wszystkim kobietom w ciąży, jako podstawowy test przesiewowy w kierunku chorób genetycznych. Jest on jednak niezalecany w przypadku ciąż mnogich.

Test potrójny również polega na określeniu markerów biochemicznych z krwi matki wraz z ocena przezierności karkowej za pomogą USG. W tym przypadku w surowicy określa się trzy parametry: β-HCG, α- fetoproteinę (AFP) oraz wolny estriol (uE3) . Wykonuje się go między 14 a 20 tygodniem ciąży. Można się nim posłużyć, aby określić prawdopodobieństwo chorób genetycznych: zespołu Downa i zespołu Edwardsa. W przeciwieństwie do testu podwójnego, nie jest pomocny w przypadku zespołu Patau. Umożliwia jednak uwidocznienie potencjalnych zaburzeń ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Obecnie odchodzi się od jego stosowania i nie jest już tak powszechnie praktykowany.

Do przesiewowych i nieinwazyjnych badań prenatalnych zalicza się również badania wolnego płodowego DNA z krwi matki (cffDNA). Są to tzw. testy NIPT (non invasive prenatal testing) i komercyjnie można je znaleźć pod wieloma nazwami m. in. NIFTY, SANCO czy HARMONY. Ich zaletą jest to, iż są one całkowicie bezpieczne dla matki i dziecka, gdyż do ich przeprowadzenia wymagane jest, aby pobranie krwi żylnej od kobiety. Testy te można wykonać już po 10 tygodniu ciąży. Umożliwiają one wykrycie wielu wad genetycznych płodu m. in. aneuploidii chromosomów 13, 18, 21 oraz X i Y. Pozwalają również na określenie płci dziecka. Metoda ma jednak wiele ograniczeń m. in. nie umożliwia ona wykrycia kariotypu mozaikowatego.

W przypadku wystąpienia nieprawidłowych wyników badań przesiewowych lekarz specjalista w zakresie genetyki klinicznej może skierować taką kobietę na wykonanie prenatalnych badań inwazyjnych. Materiałem do ich wykonania jest materiał płodowy pobrany metodami inwazyjnymi, a badany za pomocą metod genetyki klasycznej i molekularnej. Jest to najdokładniejsza metoda wykrywania chorób genetycznych, jednak uzyskanie materiału na tej drodze wiąże się z ryzykiem wielu powikłań m. in. przedwczesnego porodu, uszkodzenia płodu, zainfekowania środowiska płodu czy utraty ciąży. Metody pobierania materiału w przypadku inwazyjnej diagnostyki prenatalnej to:

• Amniopunkcja — jest to pobranie wód płodowych poprzez nakłucie pęcherza owodniowego. W pobranym płynie znajdują się komórki pochodzące z płodu, które są poddawane badaniu. Metodę tę stosuje się po 15 tygodniu ciąży.
• Biopsja trofoblastu — to procedura pobrania do badań fragmentu kosmówki. Stosowana jest pomiędzy 11 a 15 tygodniem ciąży.
• Kordocenteza — polega na pobraniu materiału genetycznego w postaci krwi płodowej, prosto z żyły pępowinowej. Wykonuje się ją po 18 tygodniu ciąży.

Wybrane zmiany wartości fizjologicznych u pacjentek w ciąży [2, 16-19]

W codziennej praktyce laboratoryjnej, diagności często pracują z materiałem pochodzącym od kobiet ciężarnych. Z tego powodu należy pamiętać o zmianach zachodzących podczas ciąży i o tym, iż niektóre parametry laboratoryjne próbek pobranych podczas tego okresu, będą odbiegać od przyjętych norm, co nie będzie zjawiskiem patologicznym. Zmiany te mają swoje podłoże w adaptacji organizmu do utrzymania ciąży, przygotowania do porodu, a także są skutkiem fizjologicznego rozwoju płodu.

Morfologia krwi

• Pozorne zmniejszenie hematokrytu i liczby erytrocytów oraz spadek stężenia hemoglobiny na skutek znaczącego wzrostu objętości osocza i ,,rozcieńczenia” krwi. Jest to tzw. fizjologiczna niedokrwistość ciężarnych.
• Wzrost liczby leukocytów w drugim i trzecim trymestrze ciąży. Ich wartości może osiągnąć12 tys./μl do nawet 15 tys./μl.
• Zmniejszenie liczby płytek krwi o ok.10%.

Układ krzepnięcia

• W trakcie ciąży dochodzi do nasilenia procesów przeciwkrwotocznych, w wyniku czego dochodzi do wzrostu stężenia fibrynogenu oraz wszystkich czynników krzepnięcia z wyjątkiem XI i XII.
• Fizjologiczny jest również podniesiony poziom D-dimerów i z tego powodu wynik tego badania u pacjentek ciężarnych ma ograniczoną wartość diagnostyczną. Należy jednak mieć na uwadze, iż kobiety w ciąży są grupą ryzyka w przypadku zapadalności na żylną chorobę zatorowo-zakrzepową.

Więcej na temat diagnostyki cukrzycy przeczytasz w Krew okiem diagnosty laboratoryjnego | Marcin Magacz & Aleksander K. Smakosz (red.)

Wskaźniki stanu zapalnego

• Wzrost wartości CRP do nawet 10 mg/l, należy jednak pamiętać, iż nie jest to sztywna granica zakresu tego parametru i już takie stężenie może świadczyć o toczącym się stanie zapalnym i może być wskazaniem do dalszej diagnostyki.
• W drugiej połowie ciąży wartość OB znacząco wzrasta, może wynosić od 30 aż do 70 mm/h.

Parametry biochemiczne i hormonalne

• Spadek stężenia kreatyniny do 0,4–0,6 mg/dl i wzrost przesączania kłębuszkowego (GFR) o 40–50%
• Na skutek zwiększenia klirensu nerkowego kwasu moczowego jego stężenie również ulega obniżeniu.
• Ze względu na zwiększony metabolizm wątrobowy zmianie ulegają parametry związane z aktywnością tego narządu: spadek stężenia albuminy oraz nieznaczne obniżenie parametrów ALT, AST i GGTP, następuje za to wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej.
• W surowicy dochodzi do wzrostu stężenia aktywnej biologicznie witaminy D_3. Jednocześnie obniżony jest poziom wapnia we krwi kobiety ciężarnej, co spowodowane jest dużym zużyciem tego pierwiastka podczas prawidłowego rozwoju płodu. Niski poziom wapnia fizjologicznie generuje podwyższone stężenie parathormonu, odpowiedzialnego za uwalnianie jonów wapniowych z kości do krwi.
• Obserwuje się spadek stężenia magnezu.
• W trzecim trymestrze ciąży dochodzi do zwiększenia stężeń parametrów wchodzących w skład lipidogramu: cholesterolu całkowitego, frakcji HDL i LDL oraz triglicerydów.
• W trakcie ciąży dochodzi do zwiększenia rozmiarów przysadki mózgowej, może ona zwiększyć swoje wymiary nawet dwukrotnie. Dochodzi do zwiększonej sekrecji hormonów produkowanych przez ten gruczoł: hormonu wzrostu (GH) oraz prolaktyny. GH, aby na początku ciąży produkowany jest przez przysadkę mózgową, następnie tę rolę przejmuje łożysko. Stężenie prolaktyny rośnie sukcesywnie przez cały okres ciąży.

Polecamy również: Mikroskopowe badanie moczu po wstępnym badaniu paskowym — Dlaczego jest niezbędne?

Mocz

• Zwiększona diureza nawet o 25% oraz na skutek pogarszających się mechanizmów zagęszczania moczu spadek jego ciężaru właściwego.
• Na skutek zwiększenia przesączania kłębuszkowego może występować glikozuria (niezależna od stężenie glukozy we krwi), aminoacyduria oraz białkomocz do 300 mg/ dobę.
• Wzrost pH moczu.
• Wraz ze wzrostem wieku ciąży zwiększa się liczba leukocytów w moczu. Na skutek przekrwienia ścian pęcherza dochodzić może do fizjologicznej hematurii. Oba te stany wymagają jednak wzmożonej kontroli i przeprowadzenia diagnostyki w kierunku zakażeń bakteryjnych pęcherza moczowego.

Bibliografia