Badanie moczu nie tylko dostarcza kluczowych informacji o stanie zdrowia, ale także może ujawnić ważne wskazówki dotyczące możliwych problemów zdrowotnych. W poniższym artykule dowiesz się, jakie są główne cele tego badania, jak się do niego przygotować oraz jakie czynniki mogą wpływać na jego wyniki. Zrozumiesz także, dlaczego tak ważne jest mikroskopowe badanie moczu, po wstępnym teście paskowym. Omówimy również, jak interpretować wyniki badania moczu i jakie mogą być potencjalne implikacje dla Twojego zdrowia. Zapraszamy do dalszej lektury!

Wstęp

Czym jest mocz?

Mocz jest produktem filtracji nerek. Najpierw w nerkach powstaje mocz pierwotny na skutek filtracji osocza krwi. Następnie w wyniku procesów zagęszczania i wchłaniania zwrotnego powstaje mocz końcowy, fizjologicznie składający się ze zbędnych dla organizmu substancji oraz nadmiaru wody [1,2]. W warunkach fizjologicznych produkowane jest od 500 do nawet 2500 ml moczu na dobę, najczęściej jednak uznaje się za fizjologiczne objętości 600–1800 ml. Uzależnione jest to od indywidualnych cech fizjonomii pacjenta, jego płci, wagi czy wieku. Wpływ na ilość produkowanego moczu ma również dieta czy aktywność fizyczna. Oczywiście ogromny wpływ na objętość wytwarzanego moczu ma wpływ ilość przyjętych płynów [2].

Mocz jako podstawowa substancja diagnostyczna

W porównaniu do wielu innych substancji biologicznych pochodzących od człowieka mocz jest jednym z materiałów o dużej dostępnej ilości oraz łatwości pobrania. Badanie moczu jest jednym z podstawowych badań wykonywanych w medycznych laboratoriach diagnostycznych. Należy do jednych z najbardziej rozpowszechnionych badań przesiewowych i dostarcza wielu przydatnych informacji o stanie zdrowia pacjenta. Według raportów GUS badanie ogólne moczu od lat plasuje się na drugim miejscu najczęściej wykonywanych badań laboratoryjnych wśród Polaków, zaraz za morfologią krwi obwodowej. [3] Poza rolą badania przesiewowego analizę tę wykonuje się również w celach rozpoznania i diagnostyki chorób, kontroli ich leczenia bądź monitorowania ich przebiegu [2].

Co można wykryć, badając mocz?

Najczęściej o moczu mówi się w kontekście chorób nerek lub układu moczowego. Należą do nich ostre i przewlekłe choroby nerek, a także infekcje dolnych dróg moczowych, najczęściej zapalenie pęcherza. Ilość informacji jakie można uzyskać o stanie nerek z moczu sprawia, iż to badanie często nazywane jest ,,nieinwazyjną płynną biopsją” [4]. Badanie tego materiału potrafi dostarczyć zdecydowanie więcej danych o stanie zdrowia pacjenta. Fakt, iż mocz jest ultraprzesączem osocza umożliwia wykorzystanie tego materiału do oceny ogólnego stanu organizmu. Przykładami są [2,5–9]:

• Praca wątroby i dróg żółciowych(stężenie urobilinogenu i obecność bilirubiny)
• Praca trzustki (stężenie amylazy)
• Ciąża (obecność β-HCG)
• Gospodarka hormonalna (np. stężenie kortyzolu, adrenaliny czy hormonu wzrostu)
• Mediatory (np. stężenie metoksykatecholamin w DZM)
• Zatrucia metalami ciężkimi(np. rtęcią, ołowiem czy niklem)
• Metabolizm węglowodanów i tłuszczów (obecność glukozy / ciał ketonowych)
• Wrodzone wady metaboliczne(np. wykrywanie fentyloketonurii czy porfirii)
• Kontrola metabolizmu leków (np. barbituranów czy sulfonamidów)
• Wykrywanie obecności substancji niedozwolonych (narkotyków)
• Ocena pracy mięśni (obecność mioglobiny)
• Gospodarka wodno-elektrolitowa i równowaga kwasowo-zasadowa (pH moczu, zawartość elektrolitów, ciężar właściwy)
• Ogólne odżywienie organizmu

Materiał do oznaczeń pacjent w większości przypadków może pobrać sam w warunkach domowych. Pobranie jest nieinwazyjne, co jest ogromną zaletą, szczególnie w przypadku pacjentów pediatrycznych lub wykazujących lęk przed zabiegami wymagającymi użycia igły.

Jak pobierać mocz do badań?

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diagnostyki Laboratoryjnej z 2019 roku, do standardowego badania moczu zaleca się pobranie próbki porannej — po nocnym spoczynku trwającym co najmniej 8 h przy co najmniej czterogodzinnej inkubacji moczu w pęcherzu. Próbka taka powinna pochodzić ze środkowego strumienia moczu i być pobrana uprzednim wykonaniu higieny okolic moczowo-płciowych bez użycia mydła. Próbka o objętości 50–100 ml powinna zostać pobrana do jednorazowego pojemnika na mocz i jak najszybciej dostarczona do laboratorium [10].

Jest to najbardziej reprezentatywna i skoncentrowana próbka. Większe stężenie substancji rozpuszczonych umożliwia łatwiejsze oznaczenie jej składu i rozpoznanie elementów upostaciowanych. Przykładowo próbka taka może zawierać większa ilość białka lub azotynów bądź większe zagęszczenie składników morfotycznych. Do podstawowego badania ogólnego moczu często wystarcza próbka losowa. Może ona być pobrana o dowolnej porze co jest dużym ułatwieniem dla pacjenta, gdyż nie wymaga to specjalnego przygotowania. Jest to też próbka z wyboru przy diagnozowaniu stanów ostrych. Możliwe są również inne metody pobrania moczu od pacjenta tj. poprzez cewnikowanie, nakłucie nadłonowe lub zbiórkę dobową [2,9].

Badanie moczu należy wykonać maksymalnie dwie godziny po pobraniu, jeśli jest to niemożliwe, dopuszczalne jest przechowanie jej przez 4 godziny w temperaturze 2–8℃ lub użycie środka konserwującego. [10]

Pełne badanie moczu składa się z oceny jego właściwości fizycznych i chemicznych oraz badania mikroskopowego osadu.

Testy paskowe są podstawą badania moczu

Obecnie testy paskowe są podstawą badania chemicznego moczu w każdym laboratorium medycznym. Składają się one z dwóch elementów: niereaktywnego chemicznie paska z tworzywa sztucznego oraz naniesionych na niego pól testowych. Pola te są pokryte różnymi odczynnikami umożliwiającymi odczyt barwny zachodzących na nich reakcji chemicznych. [2]

Na rynku obecnych jest wiele rodzajów pasków ze zróżnicowaną ilością pól testowych. Na rynku istnieje również wiele firm produkujących paski do chemicznej analizy moczu m. in.  Beyer®, Roche Diagnostics®, Rapignost®, Macherey-Nagel®, Ultimed® czy AccuBio Tech®. Na podstawie pasków firmy Roche Diagnostics® (Combur Test) można uwidocznić zróżnicowanie ilości pól na paskach. Dostępne są paski:  z dwoma polami do wykrywania leukocytów i azotynów; z trzema polami do wykrywania glukozy, białka i pH; z czterema dla glukozy, białka, pH oraz azotynów czy z sześcioma służącymi do wykrywania glukozy, białka, azotynów, urobilinogenu, erytrocytów i leukocytów. [11]

W laboratoriach do rutynowego badania moczu stosowane są paski zawierające 10 pól odczynnikowych:

• Ciężar właściwy
• pH
• Krew
• Esteraza leukocytowa
• Azotyny
• Białko
• Glukoza
• Ketony
• Bilirubina
• Urobilinogen

Część pasków zawiera również pole testem na obecność kwasu askorbinowego. Jego obecność w większych ilościach w moczu jest istotną informacją, gdyż może on zafałszowywać wyniki innych pól, co jest skutkiem jego silnych właściwości redukujących. Będzie on powodował zaniżenie wyniku lub wynik fałszywie ujemny w przypadku: krwi, glukozy, azotynów i bilirubiny. [1,2]

Jak przeprowadzić badanie moczu przy pomocy testu paskowego?

Pasek odczynnikowy należy zanurzyć w dokładnie wymieszanym, nieodwirowanym moczu. Powinien być zanurzony w całości na ok. 1 sekundę, należy unikać sytuacji, w których może dojść do zgięcia paska. Nadmiar moczy można odsączyć bibułką, zaś wyniki trzeba odczytywać po czasie odpowiednim dla danego parametru. Dane te są zawarte w ulotce każdego producenta. [1]

Aby analiza osadu moczu miała wynik wiarygodny należy trzymać się wystandaryzowanej procedury wykonania tego badania. Próbkę moczu należy wirować przez 5 minut przy szybkości wirowania 400–450 ´ g. Opcjonalnie można używać wirówek z chłodzeniem i wirować mocz w temperaturze 4 ℃. Osad powinien być 20-krotnie zagęszczony, laboratorium powinno określić objętość badanej próbki moczu na podstawie dostępnych w nim naczyń, jednak objętość próbki powinna zawierać się w przedziale 10–15 ml.

Dopuszczalne jest użycie mniejszych ilości moczu, szczególnie w przypadku pacjentów pediatrycznych, bądź w przypadku utrudnionej procedury pobrania moczu. Objętość ta nie powinna być mniejsza niż 5 ml. Supernatant zbiera się za pomocą jednorazowej pipety, nie jest zalecane usuwanie go poprzez dekantację. Jeżeli probówka w której wirowany był mocz nie posiada podziałki, należy używać pipety miarowej aby uzyskać odpowiednie zagęszczenie osadu. Uzyskany w ten sposób osad należy dokładnie ale delikatnie wymieszać, aby unikać uszkodzenia kruchych elementów upostaciowanych moczu lub rozpadu komórek. Możliwa jest ocena osadu niewirowanego u dzieci oraz u osób, u których wystąpiła ostra niewydolność nerek. Osad należy oglądać z użyciem mikroskopu świetlnego, kontrastowo- fazowego lub kontrastowo- interferencyjnego, z dostępnym powiększeniem 100x, 200x i 400x-krotnym. Zaleca się używanie wystandaryzowanych komór aby objętość oglądanego osadu była znana i zawsze taka sama. [1,2,10]

Krew

Zasada działania testów paskowych w kontekście wykrywania krwi

Pole testowe na krew działa na zasadzie badania aktywności peroksydazy w części hemowej. W fizjologicznym moczu wynik powinien być zawsze negatywny. Pole to jest czułe ale mało swoiste. Część hemową posiadają zarówno świeże erytrocyty, jak i sama hemoglobina oraz mioglobina, więc dodatni wynik tego testu może wskazywać na obecność każdego z tych trzech elementów. Z drugiej zaś strony erytrocyty wykazują dużą skłonność do lizy w moczu rozcieńczonym lub o odczynie zasadowym. Dlatego też tak ważna jest jednoczesne wykonanie badania paskowego i mikroskopowego przy identyfikacji pochodzenia grupy hemowej w moczu. Ważnych informacji na temat źródła krwi w moczu dostarcza również badanie osocza krwi. [2,4] Negatywny wynika pola paskowego na krew najczęściej odpowiada do 5 erytrocytów w polu widzenia osadu moczu wirowanego. [2]

Erytrocyty mogą przechodzić do moczu w każdym miejscu układu moczowego począwszy od kłębuszków nerkowych, na cewce moczowej kończąc. Możliwe jest również zanieczyszczenie moczu krwią niepochodzącą z układu moczowego np. u kobiet z dróg rodnych. [2] Badanie mikroskopowe może być bardzo przydatne przy określaniu miejsca krwawienia poprzez rozpoznanie formy w jakiej występują erytrocyty: świeżej, wyługowanej, dysmorficznej czy wałeczka erytrocytarnego. [12]

O czym świadczy obecność erytrocytów w moczu?

Obecność erytrocytów w moczu może wiązać się z odkłębuszkowym lub odmiedniczkowym zapaleniem nerek, kamicą nerkową, nowotworami układu moczowego czy zapaleniem pęcherza. Mogą się one również pojawić na skutek intensywnego wysiłku fizycznego, nadciśnienia, urazu mechanicznego oraz w trakcie leczenia przeciwzakrzepowego. Krwawienie często występuje również u pacjentów, którzy cierpią na kamice nerkową. U mężczyzn obecność erytrocytów może wynikać z nieprawidłowości w obrębie gruczołu krokowego- począwszy od jego rozrostu aż po raka gruczołowego. [1,2,13]

Hemoglobina może pochodzić z rozpadu erytrocytów w trakcie ich drogi przez układ moczowy lub proces ten może zachodzić bezpośrednio w próbce moczu po pobraniu. Istnieją również przypadki gdy hemoglobina w moczu ma pochodzenie wewnątrznaczyniowe. Dzieje się tak, na skutek hemolizy śródnaczyniowej, do której najczęstszych przyczyn można zaliczyć: reakcje poprzetoczeniowe, nocną napadową hemoglobinurię i różnego rodzaju niedokrwistości hemolityczne. Rozpad erytrocytów in vivo może być skutkiem zakażeń m.in. zarodźcami z rodzaju Plasmodium, bakteriami Clostridium perfringens bądź Treponema pallidum, a także być następstwem nieprawidłowości w budowie erytrocytów — ich błony bądź zachodzących w nich szlaków enzymatycznych. [2,14]

Mioglobina pochodzi z różnego rodzaj uszkodzeń mięśni: mechanicznych, toksycznych, niedotlenienia czy infekcji. [2]

Zawartość tych elementów może w moczu występować w dowolnej kombinacji i ilości, więc zarówno dodatni jak i ujemny wynik badania paskowego nie wyklucza zawartości pozostałych związków w moczu. [1]

Ocena morfologii erytrocytów

Zaleca się aby każda próbka, w której stwierdzono za pomocą badania paskowego krew, była poddana badaniu mikroskopowemu. [5] Ma to na celu nie tylko weryfikacje badania przesiewowego i wyeliminowaniu wyników fałszywych, ale również ocenę mikroskopową obecnych erytrocytów. W moczu najczęściej można spotkać erytrocyty izomorficzne, o budowie dwuwklęsłego dysku, z boku mogą przypominać hantle. Należy uważać aby w badaniu mikroskopowym nie pomylić ich z drożdżami, kryształami jednowodnego szczawianu wapnia, kroplami tłuszczu czy pęcherzykami powietrza. [2,10]

Erytrocyty dysmorficzne [1,5,10]

Erytrocyty dysmorficzne są to erytrocyty o zmienionej budowie morfologicznej, na skutek ich przeciskania przez błonę filtracyjną kłębuszka nerkowego lub nabłonek kanalików. Inną możliwą przyczyną zmiany ich wyglądu jest zmiana osmolalności i pH otoczenia w trakcie przechodzenia z łożyska naczyniowego do moczu. Od prawidłowych erytrocytów mogą różnić się:

• Obecnością ziarnistości w cytoplazmie
• Niepełnym wysyceniem hemoglobiną
• Utratą kształtu dwuwklęsłego dysku
• Zmianą wielkości
• Ubytkami w cytoplazmie
• Uwypukleniami i fałdowaniem błony komórkowej

Ich obecność (≥ 60% wszystkich erytrocytów) przemawia za kłębuszkowym pochodzeniem krwawienia.

Akantocyty

Są to erytrocyty posiadające ,,wypustki” lub ,,pęcherzyki” o zmiennej ilości oraz wielkości, utworzone z ich błony komórkowej. Ich obecność uznaje się, za bardzo dobry marker krwawienia pochodzącego z kłębuszków nerkowych. Jedynym warunkiem jaki musi zostać spełniony jest ich procentowa ilość w stosunku do wszystkich erytrocytów w moczu; ≥ 5% [10,15]

Erytrocyty wyługowane

Są to tzw. ,,cienie komórkowe” lub z języka angielskiego ,,ghost cells”. Charakteryzują się słabym zarysem komórki, małą zawartością hemoglobiny i większą objętością w porównaniu do prawidłowego erytrocytu. Również mogą wskazywać na kłębuszkowe pochodzenie krwawienia. Należy jednak pamiętać, iż taka deformacja może również pojawić się w moczu o odczynie zasadowym lub o niskim ciężarze właściwym. [10,16]

Wyniki badania paskowego niekorelujące z badaniem osadu [1,2,4,16]

Wyniki pozornie fałszywie dodatnie mogą wynikać z zanieczyszczeń badanej próbki moczu krwią niepochodzącą z układu moczowego np. krwią miesiączkową lub pochodzącą z hemoroidów.

Wyniki fałszywie dodatnie mogą być powodowane obecnością peroksydazy bakteryjnej produkowanej przez niektóre szczepy np. Escherichia coli, i to ona będzie wykrywana w teście zamiast peroksydazy pochodzącej z hemoglobiny. Dodatni wynik testu paskowego będzie również spowodowany przez obecność środków silnie utleniających.

Wyniki fałszywie ujemne spowodowane mogą być obecnością kwasu askorbinowego, na skutek jego działania redukującego. Wyniki takie mogą być również powodowane przez duży ciężar właściwy moczu, niskie pH, kaptopryl, wysokie stężenie azotynów czy proteinurię.

Erytrocyty dysmorficzne lub wyługowane mogą nie zostać wykryte testem paskowym co może doprowadzić do wyników fałszywie ujemnych.

Leukocyty

Za pomocą testów paskowych leukocyty wykrywane są poprzez obecną w nich esterazę leukocytową. Znajduję się ona w ziarnistościach neutrofili, eozynofili oraz bazofili. Limfocyty nie zawierają tych ziarnistości, dlatego też są pozbawione esterazy leukocytowej. Obecność leukocytów w moczu w niewielkiej ilości jest zjawiskiem fizjologicznym. Dzieje się to na skutek ich diapedezy z krwi do moczu. Standardowo uznaje się liczbę do 8–10 leukocytów w polu widzenia moczu odwirowanego za niepatologiczną. [2] Można również próbować określać prawidłową liczbę leukocytów w moczu za pomocą liczby ich wydalania w jednostce czasu lub objętości moczu. [17]

Wzrost ich liczby może stanowić o procesie zapalnym mającym miejsce w każdym odcinku układu moczowego. Najczęściej jest on spowodowany zakażeniem bakteryjnym. Nie ustalono jednak minimalnej granicy przy jakiej jednoznacznie jesteśmy w stanie stwierdzić proces zapalny. Niemożliwym jest również ustalenie miejsca pochodzenia leukocytów na podstawie ich morfologii i tym samym określenia miejsca stanu zapalnego. [17] Pomocne mogą być jednak określenie czy w moczu znajdują się zlepy leukocytów. Ich obecność często towarzyszy zapaleniom górnych dróg moczowych. [2]                  

Wyniki badania paskowego niekorelujące z badaniem osadu [1,2,4]

Fałszywie ujemnego wyniku testu paskowego będą wykazywały mocze, w których przeważają limfocyty, na skutek niedoboru w nich esterazy leukocytowej.

Pozornie fałszywie dodatni wynik będzie towarzyszył sytuacji, w której krwinki białe ulegną lizie. Pasek wykaże wynik dodatni, zaś w badaniu mikroskopowym nie będziemy obserwować leukocytów, bądź ich ilość będzie fizjologiczna. Może się tak zdarzyć w przypadku moczu o odczynie zasadowym lub gdy jest on hipotoniczny. Podobny proces może również zajść podczas długiego przechowywania moczu w wyższej temperaturze, a nawet jako skutek wirowania.

Bakterie

Metodą skriningowego wykrywania bakteriurii za pomocą pasków jest test na obecność azotynów (oraz leukocytów). Sam mocz oraz drogi moczowe są w warunkach fizjologicznych jałowe. Wyjątkiem jest występowanie fizjologicznej flory bakteryjnej obwodowej części cewki moczowej. Za infekcję układu moczowego zazwyczaj uznaje się zakażenia nad zwieraczem pęcherza moczowego. Drobnoustroje obecne w cewce moczowej są uznawane za fizjologiczne. Nie zawsze jednak nieprawidłowy wynik badania moczu będzie wskazywał na nieprawidłowości w działaniu układu moczowego, zaś wynik prawidłowy nie zawsze wykluczy chorobę. [1] W przypadku zakażeń układu moczowego można wyróżnić zakażenia pęcherza, miedniczek nerkowych bądź kanalików nerkowych. Skriningowa metoda wykrywania bakteriurii ma jednak pewne ograniczenia.

Za pomocą testu paskowego możemy wykryć bakterie uropatogenne posiadające zdolność przekształcania azotanów do azotynów. Umożliwia im to enzym reduktaza azotanowa. Z tego też powodu test ten jest przydatny tylko w przypadku obecności bakterii zdolnych do przeprowadzania tego procesu. [2] Najczęściej występującymi bakteriami uropatogennymi posiadającymi reduktazę azotanowa są: Eschericha coli. Proteus mirabilis oraz Klebsiella spp. Często kolonizujące układ moczowy człowieka bakterie, które nie posiadają zdolności przekształcania azotanów to m. in.  Enterococcus spp., Staphylococcus saprophyticus oraz Staphylococcus aureus. [18]

Czytaj także: Bakterie wielolekooporne jako narastający problem współczesnego świata

Wyniki badania paskowego niekorelujące z badaniem osadu [1,2,4]:

Wyniki fałszywie dodatnie mogą wystąpić w przypadku moczu o intensywnej barwie np. w przypadku spożywania buraków lub leczenia preparatami zawierającymi fenazopirydynę.

Obszar testowy dla nitratów jest wyjątkowo czuły na wpływ powietrza atmosferycznego. Taki pasek nieodpowiednio zabezpieczony przed wpływem powietrza ma dużą tendencję do wykazywania wyników fałszywie dodatnich.

Wyniki fałszywie ujemne będą występować w przypadku bakterii nieredukujących azotany do azotynów. Takie wyniki mogą być również skutkiem interferencji ze strony kwasu askorbinowego.

Fałszywie ujemne wyniki mogą również wystąpić w sytuacji, gdy w próbce moczu pomimo obecności reduktazo-dodatnich bakterii, jest za mało azotynów. Może mieć to miejsce, gdy:

• 1) jest zbyt mała ilość bakterii zdolnych do wytworzenia azotynów — zaleca się odstawienie leków przeciwbakteryjnych na 2-3 dni przed badaniem
• 2) mocz był przetrzymywany w pęcherzu przez zbyt krótki okres — powinien on wynosić min. 4–6 godzin
• 3) w przyjmowanym przez pacjenta pokarmie nie znajduje się wystarczająca ilość azotanów — może tak się zdarzyć w przypadku głodzenia lub pacjentów pediatrycznych
• 4) mocz jest zbyt rozcieńczony — czasem zaleca się zmniejszenie ilości spożywanych płynów w dzień poprzedzający badanie

Obecność leukocytów bez bakteriurii [2,4,10,19]

Podczas analizy moczu może wystąpić sytuacja, w której w badanym moczu obecna jest znaczna ilość leukocytów, a badanie paskowe oraz mikroskopowe nie wykazują obecności bakterii. Układ moczowy może zostać zakażony nie tylko bakteriami, ale również wieloma innymi drobnoustrojami. Tak zwana ,,jałowa leukocyturia” będzie występować w przypadku infekcji grzybiczych, wirusowych (np. wirusem opryszczki), pierwotniakowych (np. rzęsistkiem pochwowym) czy zarażeniem chlamydiami, ureaplasmami oraz mykobakteriamii. Jest to też częsty objaw gruźlicy nerek.

Leukocyturia bez obecności bakterii może występować w przypadku kamicy nerkowej lub obecnych w układzie moczowym ciał obcych, w tym także rosnącego guza pęcherza, a także jako skutek intensywnego wysiłku fizycznego przed oddaniem próbki moczu do badania. Nie musi być to jednak skutek zapaleń układu moczowego, a podobny efekt mogą dać zapalenia w obrębie wyrostka robaczkowego czy jajników. U kobiet leukocyty mogą świadczyć o zanieczyszczeniu próbki wydzielina z pochwy. Innymi pozanerkowymi czynnikami powodującymi jałową leukocyturię mogą być: niewydolność krążenia, wysoka gorączka czy odwodnienie. Niektóre leki również będą przyczyniać się do zwiększenia ilości leukocytów w moczu. Przede wszystkim jest to przebyta radioterapia, ale również leczenie antybiotykami laktamowymi, cyklofosfamidem oraz niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi.

Inne elementy upostaciowione moczu

W moczu obecnych jest wiele elementów upostaciowionych, których obecność nie jest możliwa do wykrycia za pomocą badania paskowego. Ich obecność również może być istotna klinicznie i należy zawsze mieć na uwadze ich występowanie w moczu. Mogą one mieć pochodzenie fizjologiczne, być skutkiem chorób układu moczowego lub procesu leczenia.

Wałeczki

Wałeczki są to walcowate struktury zbudowane z białka uromoduliny (inaczej białka Tomma-Horsfalla). Miejscem ich powstawania są kanaliki dalsze oraz zbiorcze nerek. W procesie powstawania, zanim oderwą się od ścian kanalików przez chwilę w nich zalegają. Z tego powodu w ich zrąb wbudowywane są wszystkie składniki moczu- zarówno te chemiczne jak i składniki osadu. Sam kształt wałeczka również może dostarczyć wiele informacji. Wyjątkowo szerokie wałeczki mogą świadczyć o znacznym rozszerzeniu miejsc ich tworzenia. [1,2,4]

Rodzaje wałeczków w moczu

Ze względu na to, iż wałeczki powstają wyłącznie w nerce, ich obecność, ilość, a także skład odzwierciedla procesy zachodzące w tych narządach. Możemy wyróżnić następujące rodzaje wałeczków[1,2,4,10]:

• Wałeczki szkliste — homogenne struktury zbudowane wyłącznie z uromoduliny. W moczu fizjologicznym można napotkać do kilku wałeczków szklistych. Każda większa ilość może świadczyć już o zachodzących patologiach w układzie moczowym. Wyjątkiem są osoby po dużym wysiłku fizycznym lub przyjmujące niektóre rodzaje leków moczopędnych. Ich ilość może się również zwiększać w wyniku stresu, gorączki czy odwodnienia.
• Wałeczki woskowe — dobrze widoczne pod mikroskopem świetlnym, w żółtawym kolorze, z charakterystycznymi pęknięciami. Charakterystyczne dla długotrwałego zastoju moczu (ponad 48 h) spowodowanego niedrożnością kanalików. Mogą też występować w ostrych chorobach nerek oraz przy ich niewydolności.
• Wałeczki erytrocytarne — wałeczki, w których chociaż w części wbudowane są erytrocyty. Mogą występować u osób uprawiających sporty kontaktowe, jednak zazwyczaj są kojarzone z ostrymi chorobami nerek. Wskazują na kłębuszkowe lub kanalikowe pochodzenie krwinek czerwonych. Wałeczki te są klinicznie bardzo istotne jako cechy uszkodzeń nerek, a kontrola ich liczby jest używana przez klinicystów do monitorowania leczenia.
• Wałeczki leukocytarne — w ich zrąb wbudowane są krwinki białe. Przemawiają za stanem zapalnym toczącym się w nerce. Występują zarówno w przypadku odkłębuszkowego jak i odmiedniczkowego zapalenia nerek. Mogą występować wałeczki mieszane leukocytarno- bakteryjne co świadczy o bakteryjnym pochodzeniu zakażenia.
• Wałeczki ziarniste — charakteryzują się obecnością ziaren różnej wielkości. Mogą występować w niewielkiej ilości u osób zdrowych, jednak częściej są kojarzone z ostrymi procesami zapalnymi nerki.
• Wałeczki tłuszczowe — zawierają w swojej budowie krople tłuszczu. Są charakterystyczne dla zespołu nerczycowego.

Nabłonki

Komórki nabłonkowe wyściełają układ moczowy na całej jego długości, począwszy od ujścia cewki moczowej, aż po kanaliki nerkowe. Do naturalnych właściwości nabłonków należy proces złuszczania, dlatego też elementy te naturalnie mogą występować w fizjologicznym moczu. Ich patologiczna ilość może świadczyć o różnych stanach zapalnych, zakażeniach czy uszkodzeniach, a znajomość ich budowy może pomóc w ustaleniu miejsca dotkniętego chorobą.

Komórki nabłonka płaskiego

W moczu zdrowej osoby w niewielkiej ilości występują komórki nabłonka płaskiego, który występuje fizjologicznie u kobiet na całej długości cewki moczowej, u mężczyzn zaś tylko w jej końcowym odcinku. Pod mikroskopem mają charakterystyczny wygląd ,,płyt chodnikowych”. Pojawiają się one jako skutek naturalnego procesu złuszczania nabłonka. Wzrost ich liczby może wskazywać na stan zapalny dolnych dróg moczowych. W takim wypadku zazwyczaj towarzyszy temu zjawisku leukocyturia. U kobiet ich zwiększona ilość może wskazywać na zanieczyszczenie moczu wydzieliną z dróg rodnych. Fizjologiczna jest jednak ich zwiększona liczba w przypadku kobiet ciężarnych. [2,10,20]

Komórki nabłonka przejściowego

Mocz może również zawierać bardzo małe ilości nabłonka przejściowego. Jest to nabłonek wyściełający pęcherz moczowy, a także moczowody oraz kielichy i miedniczki nerkowe. U mężczyzn znajduje się w również w dalszej części cewki nerkowej. Może przyjmować wiele obłych kształtów, najczęściej okrągłe, maczugowate lub gruszkowate. Jego obecność w moczu również jest wynikiem fizjologicznego procesu złuszczania się nabłonków. Ich zwiększona ilość pojawia się w przypadku zakażeń umiejscowionych w drogach moczowych. Skupiska tych komórek mogą świadczyć o przebytym niedawno cewnikowaniu bądź rozwijającym się nowotworze pęcherza moczowego. [2,10]

Komórki nabłonka kanalików nerkowych

Również mogą występować w niewielkiej ilości w moczu fizjologicznym. Ich zwiększona liczba świadczy o stanach chorobowych toczących się w kanalikach nerkowych. Możemy wyróżnić kilka typów tych komórek, a ich duża liczba świadczy o patologiach w konkretnych obszarach. Komórki kanalików krętych zarówno bliższych, jak i dalszych mają ziarnistą cytoplazmę oraz owalne lub walcowate kształty. Występują na skutek zatruć substancjami toksycznymi np. metalami ciężkimi czy aminoglikozydami. Mogą być też obecne u pacjentów z chorobami metabolicznymi oraz w przypadku kłębuszkowego zapalenia nerek. Komórki nabłonkowe pochodzące z kanalika zbiorczego mają wielorakie kształty zarówno walcowate jak i wielokątne. Będą obecne u pacjentów, u których dochodzi do odrzucenia przeszczepu nerki, a także w przypadku martwicy kanalikowej. [2]

Czytaj także: Zaburzenia erekcji u młodych mężczyzn

Kryształy w moczu

W moczu może występować wiele rodzajów kryształów, niektóre z nich mają znaczenie kliniczne, inne nie. Jest to szczególnie istotna informacja w przypadku pacjentów cierpiących na kamicę nerkową oraz przy ostrych uszkodzeniach nerek. Najważniejszym parametrem moczu jaki należy poznać przed oceną kryształów jest jego pH, gdyż to często na tej podstawie jesteśmy w stanie określić dokładnie te składniki moczu. Należy jednak pamiętać, żeby zawsze rozważać kryształy w świeżym moczu, w którym powinny być nieobecne. Częstym błędem jest ocena ich ilości w moczu schłodzonym, w którym będą się wytrącać, pomimo braku patologii ze strony układu moczowego. [2,10]

Kryształy w moczu o odczynie kwaśnym [1,2,20,21]

• Moczany bezpostaciowe — drobne kryształy w kolorze żółtobrązowym lub w połączeniu z uroerytryną — ceglastym. Nie mają wartości klinicznej, mogą wytrącać się w ochładzanym moczu i utrudniać ocenę mikroskopową pozostałych elementów. Występują także w moczu zagęszczonym np. w przypadku pacjenta gorączkującego lub w moczu pacjentów z dną moczanową.
• Kryształy kwasu moczowego — kryształy te występują w moczu tylko jeśli jego pH spadnie poniżej 5,7. Mogą przybierać kształt diamentu, beczułki, sztabki lub rozety i są zabarwione na żółto, pomarańczowo, aż po brązowo. Podobnie jak moczany amorficzne występują w moczu pacjenta odwodnionego i chorego na dnę moczanowa. Są charakterystyczne dla chorób przebiegających z rozpadem jąder komórkowych. Są one źródłem zasad purynowych pochodzących z DNA rozpadających się komórek. Do pewnego stopnia jest to proces fizjologiczny, dlatego kryształy te będą obecne u osób zdrowych. Kryształy kwasu moczowego możemy również spotkać u pacjentów chorych na białaczki oraz w trakcie leczenia cytostatykami.
• Kryształy cystyny — mają wygląd przezroczystych sześciokątów. Są klinicznie istotne, gdyż są objawem wrodzonej cystynozy oraz cystynurii. Kryształy te odkładają się w kanalikach nerkowych i uszkadzają je poprzez tworzenie kamieni. 
• Kryształy leucyny i tyrozyny — obecność któregoś z nich może świadczyć o ciężkich uszkodzeniach wątroby lub chorobie metabolicznej. Tyrozyna występuje w formie bezbarwnych lub żółtych igieł. Kryształy leucyny mają kształt pręgowanych żółto-brązowych kul i są często spotykane u pacjentów chorujących na chorobę syropu klonowego.

Kryształy w moczu o odczynie zasadowym: [2,20]

• Fosforany bezpostaciowe — małe bezbarwne lub szarawe kryształy, w dużej ilości mogące dawać białe zabarwienie osadu moczu. Nie mają znaczenia klinicznego i zazwyczaj wytrącają się w schłodzonym moczu. Występują częściej u osób stosujących dietę jarską, a także w przypadku zakażeń bakteriami metabolizującymi mocznik do amoniaku.
• Fosforany amonowo-magnezowe — kryształy o charakterystycznym kształcie wieka trumien lub rzadziej liści paproci. Występują one fizjologicznie w moczu osób zdrowych. Podobnie jak fosforany amorficzne występują przy zakażeniach bakteryjnych. Mogą być przyczyną powstawania kamieni nerkowych.

Kryształy w moczu o dowolnym odczynie: [1,2]

• Szczawian wapnia — kryształy o charakterystycznym kształcie koperty lub dwóch piramid złączonych podstawami. Mają pochodzenie pokarmowe i występują szczególnie po spożyciu dużych ilości kwasu askorbinowego (witaminy C). Pojawiają się u pacjentów z niewydolnością nerek oraz po zatruciu glikolem etylenowym, a także przy niedoborze witaminy B₆. Szczawian wapnia może występować też w postaci drobnych kuleczek mogących imitować erytrocyty i taka postać może być spotykana u pacjentów cierpiących na zaburzenia hormonalne.

Kryształy polekowe

Kryształy polekowe mogą krystalizować z różnym zakresie pH moczu. Ich obecność jest istotna, gdyż ich krystalizacja in vivo może uszkodzić nerki.  W pH kwaśnym można znaleźć kryształy ampicyliny. Występują one w formie długich bezbarwnych igieł lub słupów. W niskim pH mogą być również obecne kryształy sulfonamidowe, w postaci żółto- brązowych tworów przypominających snopki siana, rozet lub kul. Leki przeciwwirusowe jak np. Indynawir mogą występować w moczu o szerokim spektrum pH od zasadowego, przez obojętne aż po kwaśne.

W moczu mogą być również obecne kryształy kardiologicznych środków cieniujących. Występują one w formie bezbarwnych igieł lub prostokątnych płytek. Kryterium ułatwiającym identyfikację tych kryształów jest wysoki ciężar właściwy moczu, powyżej 1,040. [2]

Pozostałe elementy występujące w moczu

Tłuszcz

W moczu tłuszcz może występować w postaci okrągłych kropel tłuszczu lub jako tzw. owalne ciała tłuszczowe, czyli krople lipidów zamknięte w komórkach nabłonkowych. Cechą wyróżniającą te struktury jest wysoki poziom refrakcji pod mikroskopem. Lipiduria jest charakterystyczna dla ciężkich stanów takich jak: zespół nerczycowy, stan przedrzucawkowy czy toksyczne uszkodzenia nerek. Możliwe jest też obserwowanie tłuszczu w moczu w przypadku stanów przewlekłych: miażdżycy tętnic, cukrzycy czy zapaleniu gruczołu krokowego. Może być to również zanieczyszczenie pochodzące z balsamów, kremów czy środków poślizgowych stosowanych przy cewnikowaniu. [2,10,20]

Więcej na temat przygotowania pacjenta do badania glukozy: Wpływ przygotowania pacjenta na wynik doustnego testu tolerancji glukozy

Drożdże w moczu

Pod mikroskopem drożdże przybierają postać okrągłych struktur, przypominających erytrocyty. Często występują też w charakterystycznej pączkującej formie lub mogą też tworzyć pseudostrzępki. Zakażenia nerek są dość rzadkie, jednak mogą występować u osób przyjmujących leki immunosupresyjne. Częściej jest to po prostu zanieczyszczenie wydzieliną z pochwy. [2,10]

Pasożyty w moczu

W moczu można spotkać jaja lub inne formy rozwojowe pasożytów. Wykrywanie ich w moczu zazwyczaj nie jest metodą diagnostyczną, aczkolwiek należy mieć na uwadze ich ewentualną obecność. Najczęściej obserwowany jest rzęsistek pochwowy (Trichonomas vaginalis). Może wskazywać na zanieczyszczenie próbki moczu wydzielina z pochwy, jednak możliwe są zakażenia rzęsistkiem dolnych dróg moczowych, zarówno u kobiet jak i mężczyzn. Jaja owsika (Enterobius vermicularis) są znajdowane najczęściej w próbkach moczu pochodzących od pacjentów pediatrycznych, jednak nie są to jedyne przypadki. W moczu można również spotkać jaja przywry krwi (Schistosoma haematobium). W przypadku zanieczyszczenia próbki kałem da się zaobserwować cysty Giardia lamblia oraz jaja tasiemców. [1,2,17]

Czytaj także: Przegląd chorób wywołanych przez pierwotniaki

Plemniki w moczu

Obecność plemników w moczu nie jest istotna klinicznie, najczęściej są zanieczyszczeniem, które może wystąpić u mężczyzn, ale także kobiet- jako kontaminacja wydzieliny z pochwy. U mężczyzn mogą być skutkiem polucji lub wytrysku wstecznego. Często obecność plemników w moczu towarzyszy rozrostowi prostaty. Należy jednak pamiętać o tym, że ich znaczna ilość może przyczyniać się do zawyżenia ilości białka i węglowodanów w próbce. [2,10]

Czytaj także: Czynniki wpływające na epidemię niepłodności

Wnioski

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diagnostyki Laboratoryjnej badanie osadu moczu powinno być wykonywane w przypadku każdej próbki moczu. Jeśli z jakiś przyczyn nie jest to możliwe wyróżnia kilka sytuacji, w których próbki bezwzględnie powinny zostać poddanie badaniu upostaciowanych elementów moczu: jeśli mocz ma nieprawidłowy kolor, ciężar właściwy lub jest mętny oraz w przypadku, gdy w badaniu paskowym wyjdą pozytywnie testy na obecność krwi, leukocytów, białka oraz azotynów. Jak wynika z powyższego testu przeprowadzanie badania osadu moczu w przypadku każdej próbki jest uzasadnione i konieczne. Metody badań za pomocą pasków testowych są bardzo dobrze sprawdzającą się metodą przesiewową.

Należy jednak zawsze mieć na uwadze, iż metoda ta nie jest wolna od błędów. Jak już wyżej udowodniono może dojść do pewnych zakłamań w wynikach, możemy spotkać się zarówno z wynikami fałszywie dodatnimi jak i fałszywie ujemnymi. Dodatkowo wiele elementów moczu, które mogą mieć znaczenie kliniczne zostaje niezauważonych i niezaraportowanych, gdy poprzestajemy na badaniu samych właściwości fizyko-chemicznych moczu. Często też istotny jest nie tylko fakt obecności jakiegoś elementu w moczu czy jego ilość, ale również jego morfologia, jak to ma miejsce na przykład w przypadku erytrocytów.

Bibliografia

• [1] Mantur M., (2001), Analiza laboratoryjna moczu i jej znaczenie kliniczne, Warszawa, Roche Diagnostics Polska
• [2] Nancy A. Brunzel, (2016), Diagnostyka laboratoryjna moczu i innych płynów ustrojowych, Wrocław, Edra Urban & Partner
• [3] Główny Urząd Statystyczny, (2022), Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych w 2020 r., Warszawa
• [4] Simerville J. A., Maxted W. C., Pahira J. J., (2005), Urinalysis: A Comprehensive Review, Am Fam Physician, 71(6), 1153-1162
• [5] Dembińska- Kmieć A., Naskalski J. W., Solnica B., (2017), Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej, Wrocław, Edra Urban & Partner
• [6] Free H. M., (1975), Urinalysis in Clinical Laboratory Practice, Boca Raton, CRC Press
• [7] Kokot F., Kokot S., (2002), Badania laboratoryjne. Zakres Norm i interpretacje., Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL
• [8] Neumeister B., Besenthal I., Liebich H., (2001), Diagnostyka laboratoryjna, Wrocław, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner
• [9] Szutowicz A., Raszeja-Specht A., (2001), Diagnostyka laboratoryjna tom II, Gdańsk, Gdański Uniwersytet Medyczny
• [10] Bil-Lula I., Ćwiklińska A., Kamińska D., i in., (2019), Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diagnostyki Laboratoryjnej dotyczące badania upostaciowanych elementów moczu w medycznym laboratorium diagnostycznym, Diagnostyka laboratoryjna, 55(3), 145-198
• [11] https://www.praxisdienst.pl/pl/Laboratorium/Testy+diagnostyczne/Paski+do+analizy+moczu/?cur=6
• [12] Cavanaugh C., Perazella M. A., (2019), Urine Sediment Examination in the Diagnosis and Management of Kidney Disease: Core Curriculum 2019, American Journal of Kidney Diseases, 73(2), 258-272
• [13] Rockall A. G., Newman-Sanders A. P. G., Al-Kutoubi M. A., Vale J. A., (1997), Haematuria, Postgraduate medical journal, 73, 129-136
• [14] Chełstowska M., Warzocha K., (2006), Objawy kliniczne i zmiany laboratoryjne w diagnostyce różnicowej niedokrwistości, Onkologia w Praktyce Klinicznej Tom 2, nr 3, 105–116
• [15] Heine G. H., Sester U., Girndt M., Köhler H., (2004), Acanthocytes in the Urine: Useful tool to differentiate diabetic nephropathy from glomerulonephritis?, Diabetes Care, 27(1), 190–194
• [16] Walentowicz M., Krzemiński D., Kopański Z., i in., (2017), Krwiomocz – ogólna charakterystyka zjawiska, Journal of Clinical Healthcare 3/2017
• [17] Wierzbowska A., Kliniczna ocena badania moczu, Diagnostyka laboratoryjna, 4(4), 305- 311
• [18] https://diag.pl/pacjent/artykuly/azotyny-w-moczu-co-oznaczaja/
• [19] Wanic-Kossowska M., Pazik J., Tomczak-Watras W., (2009), Leukocyturia, bakteriuria — leczyć czy nie leczyć?, Forum Nefrologiczne, 2(2), 108–111
• [20] Althof S., Kindler J., (2005), Atlas osadu moczu. Techniki badawcze i interpretacja wyników, Wrocław, Wydawnictwo Medyczne SAPOTA
• [21] http://odiagnostyce.pl/2018/08/21/krysztaly-leucyny-w-osadzie-moczu/

Autorzy