Cukrzyca jako choroba cywilizacyjna

Współcześnie, jednym z poważniejszych problemów, z jakimi mierzy się medycyna są zaburzenia metaboliczne. Coraz częściej króluje wśród nich zmniejszona wrażliwość tkanek organizmu na insulinę, co w konsekwencji prowadzi do insulinooporności. A to jest już pierwszym krokiem do rozwoju cukrzycy typu 2. Starzejące się społeczeństwo, urbanizacja i zachodni styl życia powodują gwałtowny wzrost zachorowalności na tę ciężką chorobę. Dlatego tak ważnym jest, aby regularnie wykonywać badania profilaktyczne i reagować na niepokojące objawy ze strony swojego organizmu. Nie zapominajmy o ważności stylu życiu, który może nas bardzo skutecznie chronić bądź opóźniać wystąpienie zaburzeń metabolicznych.

Choroba cywilizacyjna jaką jest cukrzyca jest poprzedzona zaburzeniami gospodarki węglowodanowej. W celu ich wykrycia ważne jest wykonywanie badań diagnostycznych, szczególnie u osób z grup ryzyka, ale również u osób, u których występują niepokojące objawy. Należą do nich, m.in.: polidypsja (wzmożone pragnienie), poliuria (zwiększone oddawanie moczu), nykturia (oddawanie moczu w godzinach nocnych), niewyjaśniony spadek masy ciała, nadmierna senność, zmęczenie, zmiany ropne na skórze, powracające stany zapalne narządów moczowo-płciowych, niewyjaśniona retinopatia i nefropatia. Osoby, które są w grupie ryzyka zachorowania na cukrzycę powinny badać się systematycznie niezależnie od występowania objawów. Według zaleceń badania w kierunku cukrzycy należy przeprowadzać co 3 lata u każdej osoby powyżej 45 roku życia. Ponadto należy badać także osoby młodsze, u których występuje nadwaga czy otyłość, z rozpoznaną cukrzycę u członków rodziny, osoby z rozpoznanym stanem przedcukrzycowym, kobiety, u których wystąpiła cukrzyca ciążowa, bądź takie, które urodziły dziecko o masie > 4 kg, do badania kwalifikują się również osoby z nadciśnieniem (≥ 140/90 mm Hg), osoby z dyslipidemią, kobiety ze stwierdzonym PCOS (zespołem policystycznych jajników), a także osoby ze współistniejącą chorobą sercowo-naczyniową.

Więcej na temat badania moczu: Mikroskopowe badanie moczu po wstępnym badaniu paskowym — Dlaczego jest niezbędne?

Diagnoza cukrzycy

Najprostszym badaniem jakie wykonujemy w kierunku rozpoznania cukrzycy to oznaczenie poziomu glukozy na czczo. Jednak oznaczenie przygodnej glikemii przy towarzyszących objawach jest już kryterium rozpoznania cukrzycy.

Według najnowszych zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego 2023 cukrzycę rozpoznajemy:

1. W przypadku uzyskania wyniku glikemii przygodnej powyżej 200 mg/dl (11,1 mmol/l) i towarzyszących objawach
2. Przy uzyskaniu dwóch niezależnych oznaczeń glikemii powyżej 126 mg/dl (7,0 mmol/l) przy występowaniu objawów bądź ich braku.
3. Także wartość HbA1c powyżej 6,5% przy jednorazowym oznaczeniu jest podstawą rozpoznania cukrzycy
4. jeżeli natomiast glikemia na czczo w dwóch pomiarach wyniesie 100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l), bądź poniżej 100 mg/dl lub stężenie HbA1c poniżej 6,5%, a występują uzasadnione podejrzenia cukrzycy lub nieprawidłowej tolerancji glukozy, powinno się wykonać doustny test tolerancji glukozy (OGTT – oral glucose tolerance test).

Test oceny zaburzeń gospodarki węglowodanowej

OGTT jest testem wykorzystywanym w ocenie zaburzeń gospodarki węglowodanowej, kiedy nie możemy jednoznacznie rozpoznać choroby na podstawie innych badań. Test ten stosowany jest od ponad 100 lat w diagnozowaniu stanu przedcukrzycowego i cukrzycy typu 2. Najnowsze zalecenia PTD sugerują, że u dzieci w przedklinicznej fazie cukrzycy typu 1 złotym standardem diagnozowania stadium zaawansowania cukrzycy powinien być właśnie OGTT.

Prawidłowy poziom glukozy we krwi na czczo wynosi 70–99 mg/dl (3,9–5,5 mmol/l). Niższe wartości sugerują hipoglikemię, natomiast wyższe hiperglikemię. Oba stany są poważnym zagrożeniem dla zdrowia. Za prawidłowe rozprowadzanie dostarczonej do organizmu glukozy odpowiada hormon produkowany w trzustce – insulina. Hormon ten odpowiada za transport glukozy z krwi do komórek. W prawidłowo funkcjonującym organizmie wraz ze wzrostem poziomu glukozy, następuje wyrzut insuliny, która spełniając swoją funkcję dostarcza komórkom energii. W sytuacji, kiedy insuliny jest zbyt mało, bądź komórki nie są w stanie odebrać od niej glukozy, dochodzi do hiperglikemii. Zwiększony poziom glukozy we krwi jest cechą charakterystyczną cukrzycy.

Test tolerancji glukozy ma za zadanie sprawdzić jak szybko organizm poradzi sobie z doustną podażą glukozy do komórek organizmu. Jest to próba czynnościowa, która określa pracę trzustki mającej za zadanie wydzielanie insuliny w odpowiedzi na podanie glukozy oraz ocenia rozprowadzanie glukozy do tkanek, co jest zależne od insuliny i o czym mówi nam poziom glikemii w 2. godzinie testu OGTT. Zadaniem testu jest ocena insulinooporności tkanek oraz upośledzenia funkcji komórek beta trzustki wydzielających insulinę. Te dwie komponenty są dominującym patomechanizmem w cukrzycy typu 2.

Pacjent po otrzymaniu skierowania na badanie OGTT powinien zgłosić się w godzinach porannych do laboratorium, gdzie pobiera jest krew żylna w celu sprawdzenia stężenia glukozy na czczo. Po otrzymaniu wyniku zapada decyzja, czy jego organizm może zostać obciążony 75g glukozy. Wartość glikemii na czczo powyżej 140 mg/dl dyskwalifikuje pacjenta do podania roztworu glukozy. Jeśli wartości są niższe pacjent dostaje do wypicia w ciągu 5 min r-r glukozy w 250–300 ml wody. Pacjenci dorośli i kobiety w ciąży otrzymują roztwór 75 g glukozy w wodzie, natomiast dzieci 1,75 g na każdy kilogram ciała, ale nie więcej niż 75 g. Po wypiciu roztworu pacjent czeka 2 godziny najlepiej w pozycji siedzącej i ponownie pobieramy mu krew do oznaczenia poziomu glukozy. W czasie oczekiwania na pomiar glukozy po 2 godz nie należy spożywać żadnych produktów ani palić papierosów, przeciwwskazany jest także wysiłek fizyczny.

Przeczytaj również: Doping w sporcie: historia, metody, wykrywanie

Jak przygotować się do badania?

W celu otrzymania prawidłowych wartości w teście tolerancji glukozy należy pozostać na swojej dotychczasowej diecie, nie powinno się ograniczać węglowodanów, ponieważ wyniki mogą być zafałszowane. Co więcej pacjent w ciągu 3–4 dni przed wykonaniem testu powinien w ciągu doby dostarczać organizmowi nie mniej niż 150 g węglowodanów.

Aktywność fizyczna także powinna być wykonywana tak jak dotychczas. Natomiast w dniu badania przed wykonaniem testu jak i w jego trakcie należy powstrzymać się od wysiłku. Wysiłek fizyczny powoduje zużywanie glukozy przez mięśnie szkieletowe nawet 30-krotnie więcej niż przy stanie podstawowym, u zdrowego człowieka jest to oczywiście kompensowane poprzez zwiększenie wątrobowej oraz nerkowej produkcji glukozy. Podczas wysiłku fizycznego dochodzi do zwiększonego wydzielania katecholamin, co skutkuje spadkiem poziomu insuliny poprzez działanie hamujące katecholamin na komórki beta trzustki.

Pacjent powinien powstrzymać się od spożywania alkoholu w ciągu 3 dni przed planowanym badaniem. Etanol nie ma wpływu na glikogenolizę w wątrobie, ale upośledza glukoneogenezę działając na nią hamująco. Dochodzi do tego w procesie wzrostu aktywności enzymu – dehydrogenazy alkoholowej podczas spożywania alkoholu. To prowadzi do zmiany potencjału oksydoredukcyjnego, co skutkuje zmniejszeniem przekształcania mleczanu do pirogronianu. Dlatego też dochodzi do ograniczenia glukoneogenezy w wątrobie. Pacjent, który spożywa alkohol i jednocześnie pozostaje bez posiłku w ciągu 8-12 godzin może doprowadzić swój organizm do niedocukrzenia w wyniku wykorzystania zapasów glikogenu w wątrobie.

Leki a stężenie glukozy

Ważnym aspektem jest fakt przyjmowania leków, szczególnie tych podnoszących poziom glukozy. Należą do nich glikokortykosteroidy, diuretyki tiazydowe, niektóre β-blokery, doustne środki antykoncepcyjne, niektóre leki psychotropowe. Fałszywie pozytywne wyniki mogą być powodowane także przez nadmiar tyroksyny, fenytoiny czy kwasu nikotynowego.

W dniu badania pacjent powinien zgłosić się wypoczęty, po przespanej nocy, od ostatniego posiłku powinno minąć 8-14 godzin. Pora dnia jest ważnym aspektem dla wyników badania, ponieważ tolerancja glukozy jest mniejsza po południu. Następuje to na skutek mniejszej wrażliwości tkanek na insulinę oraz spowolnienia reakcji komórek trzustkowych na glukozę w godzinach popołudniowych i wieczornych.

Zdarza się, że pacjenci mający problem z wypiciem roztworu glukozy dodają do niej sok z cytryny, w celu ulepszenia smaku sporządzonego napoju. Kwas askorbionowy, czyli witamina C obecna w soku z cytryny mogłaby wpływać na oznaczenia poziomu glukozy, wpływając na samą metodykę badania. Chodzi tutaj o metodę pomiaru stężenia glukozy przy użyciu oksydazy glukozy i peroksydazy, gdzie mogłaby wystąpić interferencja. Jednak ilość soku dodawana do roztworu glukozy nie powinna wpływać na wyniki oznaczenia.

Infekcje a stężenie glukozy

Wykluczeniem z badania jest infekcja bądź antybiotykoterapia. Podczas infekcji poziom glikemii często będzie fałszywie zawyżony. Może tak się zdarzyć także w przypadku stresu emocjonalnego. Wtedy wątroba uwalnia zmagazynowany w niej glikogen i dochodzi do zwiększenia stężenia glukozy we krwi. Innego typu przeciwwskazaniem są stany, w których dochodzi do zaburzonego wchłaniania glukozy w przewodzie pokarmowym. Należą do nich między innymi zespoły złego wchłaniania czy stany po przebytych operacjach narządów będących częścią przewodu pokarmowego. Jeżeli pacjent nie jest w stanie wypić roztworu glukozy, taki test również powinien zostać przerwany.

Testu OGTT nigdy nie wykonujemy z krwi pełnej przy użyciu glukometru bądź innych podobnych urządzeń. Dopuszczalną metodą wykonania badania jest pobranie tylko krwi żylnej. Po czym w czasie nie dłuższym niż 30 minut należy taką próbkę krwi odwirować, by uzyskać osocze, z którego badamy poziom glukozy. Jeżeli z przyczyn niezależnych czas wykonania badania będzie wydłużony, należy krew żylną pobrać do probówki z inhibitorem glikolizy. W próbkach od pacjentów dochodzi często do rozkładu glukozy in vitro, co zmniejsza badane stężenie glukozy. Dlatego też tak ważne jest szybkie odwirowanie próbki bądź stosowanie inhibitorów glikolizy, aby uzyskać najbardziej rzetelne wyniki dla pacjenta.

Kobiety ciężarne a diagnostyka glukozy

Szczególną grupą osób, u których wykonujemy OGTT są kobiety ciężarne. Bardzo ważnym jest, aby wykryć zaburzenia gospodarki węglowodanowej u kobiet będących w ciąży, aby uchronić przed skutkami takich zaburzeń i matkę i dziecko. Kobiety nie mające zdiagnozowanej wcześniej cukrzycy poddaje się badaniu glukozy na czczo przy pierwszej wizycie. Po uzyskaniu prawidłowego wyniku (u kobiet ciężarnych jest to wynik poniżej 92 mmol/dl) wykonuje się test OGTT w 24–28. tygodniu ciąży celem wykluczenia bądź wykrycia cukrzycy ciążowej. Jeżeli wynik glukozy na czczo mieści się w granicach 92–125 mg/dl (5,1–6,9mmol/l) test tolerancji glukozy powinien być wykonany jak najszybciej. Wynik glukozy na czczo powyżej 125 mg/dl (6.9 mmol/l) obliguje do powtórzenia badania na czczo. Kobiety będące w grupie ryzyka już na pierwszej wizycie kierowane są na test OGTT. Uzyskanie prawidłowego wyniku obliguje do ponownego wykonania OGTT pomiędzy 24. a 28. tygodniem ciąży.

Zalecenia WHO (2013) przy rozpoznaniu hiperglikemii pierwszy raz w ciąży:

1. cukrzyca w ciąży: glikemia na czczo ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l); lub glikemia w 2. godzinie 75 g OGTT ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l); lub glikemia przygodna ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) i towarzyszą jej objawy kliniczne hiperglikemii
2. cukrzyca ciążowa (gestational diabetes mellitus – GDM) — gdy spełnione jest przynajmniej jedno z kryteriów po wykonaniu OGTT:
   – stężenie glukozy na czczo w osoczu: 92–125 mg/dl (5,1–6,9 mmol/l)
   – 60. minuta: ≥ 180 mg/dl (≥ 10,0 mmol/l)
   – 120. minuta: 153–199 mg/dl (8,5–11 mmol/l)

Czynniki sprzyjające wystąpieniu hiperglikemii w ciąży:

• ciąża po 35. roku życia
• we wcześniejszych porodach dzieci o dużej masie ciała (ponad 4 kg)
• urodzenie dziecka z wadą rozwojową
• towarzyszące nadciśnienie tętnicze, otyłość, bądź nadwaga, PCOS (zespół policystycznych jajników)
• poprzednio zgony wewnątrzmaciczne
• czynniki genetyczne, wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy typu 2
• wielorództwo

Kobiety, które doświadczyły cukrzycy ciążowej często po porodzie uzyskują normalizację stężeń glukozy. Powinny być jednak poddane badaniom w kierunku tolerancji glukozy, gdyż cukrzyca przebyta w ciąży staje się czynnikiem ryzyka do wystąpienia jawnej cukrzycy w późniejszym życiu. Test doustnej tolerancji glukozy wykonuje się około 6-12 tygodni po porodzie. Przy prawidłowych wynikach testu, kolejnym etapem diagnostycznym jest wykonywanie badania stężenia glukozy na czczo raz w roku. Kolejna ciąża jest także wskazaniem do wykonania OGTT.

Według zaleceń PTD w dzieci do 9 miesiąca życia wykrycie cukrzycy wymaga wykonanie badań genetycznych, by móc wykryć cukrzycę noworodkową.

Natomiast chorzy na mukowiscydozę powinni być kierowani na doustny test tolerancji glukozy corocznie po ukończeniu 10. roku życia.

Zapraszamy również do lektury rozdziału Epidemia otyłości a ciąża — przyczyny, konsekwencje zdrowotne i zarys terapii

Bibliografia

• https://ptdiab.pl/images/docs/zalecenia/CTiD-1-2022-pl.pdf
• https://ptdiab.pl/zalecenia-ptd
• https://www.medicover.pl/badania/test-obciazenia-glukoza-ogtt/#co-to-jest
• https://podyplomie.pl/publish/system/articles/pdfarticles/000/014/417/original/34-40.pdf
• https://gzozszczucin.pl/jak-przygotowac-sie-do-testu-obciazenia-glukoza-oggt-krzywa-cukrowa/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7585270/
• http://www.currenttopicsindiabetes.com/pdf-160061-86493?filename=Zalecenia%20kliniczne.pdf
• „ENDOKRYNOLOGIA OGÓLNA I KLINICZNA GREENSPANA” TOM II,
  Wydanie II Polskie, David G. Gardner, Dolores Shoback,
  Redaktor Naukowy Wydania Polskiego: Andrzej Lewiński
• https://diabetologia.mp.pl/ekspert/wywiady/95416,rola-testu-tolerancji-glukozy-w-diagnostyce-cukrzycy-wywiad-z-prof-bogdanem-solnica
• „Próbki: od pacjenta do laboratorium”, W.G. Guder, S. Narayanan, H. Wisser, B. Zawta

Autorzy

mgr Paulina Karczmarz — diagnosta laboratoryjny. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Lublinie

mgr Izabela Leja — diagnosta laboratoryjny, Zakład Opieki Zdrowotnej R-36 Sp. z o.o. w Lubaczowie

mgr Dagmara Romańska — diagnosta laboratoryjny, Zakład Opieki Zdrowotnej Medical Sp. z o.o. w Puławach

mgr Martyna Wiejak — diagnosta laboratoryjny, Zakład Opieki Zdrowotnej Medical Sp. z o.o. w Puławach

mgr Magdalena Miara — diagnosta laboratoryjny, NZOZ Laboratorium Analityki Medycznej dr n. med. Joanna Świerczyna w Knurowie